各縣（市）、區(qū)人民政府，市人民政府有關(guān)部門，有關(guān)單位： 《 平頂山市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法（試行）》 已經(jīng)2008 年6 月18 日市政府第86 次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，望認真貫徹實施。 平頂山市人民政府 二00 八年七月十日 平頂山市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法（試行） 第一章總則 第一條為建立健全多層次社會醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《 國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》 （國發(fā)〔 2007 〕 20 號）精神和《 河南省人民政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》 （豫政〔 2007 〕 68 號）的有關(guān)要求，結(jié)合我市實際，制定本辦法。 第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）參保范圍是：不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的中小學階段學生（包括職業(yè)高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，以及本轄區(qū)內(nèi)全日制在校大學生。 第三條居民醫(yī)保應(yīng)遵循以下原則：堅持低水平起步，籌資水平、保障標準與我市經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力相適應(yīng)；堅持重點保障，重點解決城鎮(zhèn)居民的大病醫(yī)療需求；堅持參保自愿，充分尊重群眾意愿；堅持屬地管理，以市、縣（市）區(qū)為統(tǒng)籌地區(qū)；堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，促進各類醫(yī)療保障制度相互銜接、共同發(fā)展。 第四條全市執(zhí)行統(tǒng)一的居民醫(yī)保政策，實行分級管理。市政府成立居民醫(yī)保工作領(lǐng)導小組，負責全市居民醫(yī)保的組織領(lǐng)導、方案制定和協(xié)調(diào)工作。領(lǐng)導小組辦公室設(shè)在市勞動和社會保障局，具體負責全市居民醫(yī)保工作的實施和日常管理工作，監(jiān)督指導縣（市）、區(qū)工作的實施。 縣（市）、區(qū)政府成立居民醫(yī)保工作領(lǐng)導小組，負責制定本級居民醫(yī)保實施方案和組織實施，監(jiān)督指導街道辦事處（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）工作的開展。 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責市屬學校和大專院校學生醫(yī)保的經(jīng)辦工作，各縣（市）、區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責所屬學校和居民醫(yī)保經(jīng)辦工作。 街道辦事處或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府勞動保障工作機構(gòu)具體承辦居民醫(yī)保的申報登記、材料初審、信息錄入和醫(yī)療保險卡的發(fā)放等管理服務(wù)工作。 各級城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理組織和經(jīng)辦機構(gòu)及人員的工作經(jīng)費，由同級財政預算安排。 第五條財政部門負責居民醫(yī)保政府補助資金的籌集和撥付；衛(wèi)生部門負責定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，建立健全衛(wèi)生行業(yè)標準體系，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，為參保居民提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；藥品監(jiān)督部門負責藥品和醫(yī)療器械質(zhì)量的監(jiān)督管理；民政部門負責低保人員身份認定及協(xié)助參保工作；教育部門負責組織中小學校學生參保工作；大專院校負責組織本校在校大學生參保工作；殘聯(lián)負責喪失勞動能力的重度殘疾人員身份認定及協(xié)助參保工作；物價部門負責藥品、醫(yī)療服務(wù)價格的監(jiān)督管理；公安部門負責參保人員的戶籍認定工作，及時提供相關(guān)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。 第二章籌資標準 第六條屬于參保范圍的城鎮(zhèn)居民均可參加居民醫(yī)保。異地戶籍在本地就讀的中小學生應(yīng)按學籍自愿參加居民醫(yī)保。異地戶籍隨子女長期在本市居住的可自愿參加居民醫(yī)保（異地安置離退休人員除外）。勞動年齡內(nèi)以多種方式就業(yè)的城鎮(zhèn)居民應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或靈活從業(yè)人員基本醫(yī)療保險。 第七條居民醫(yī)保費由家庭繳費和政府補助構(gòu)成。籌集標準為： （一）中小學階段的學生、少年兒童和其他18 周歲以下城鎮(zhèn)居民籌集標準為每人每年90 元，其中，個人繳納10 元，財政補助80 元。 屬于低保對象或重度殘疾的學生和兒童，個人不繳納醫(yī)療保險費，個人繳費部分由財政補助。 （二）18 周歲以上非學生城鎮(zhèn)居民的籌集標準為每人每年150 元，其中，個人繳納70 元，財政補助80 元。 屬于低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人和低收入家庭60 周歲以上的老年人，個人繳納部分財政每人每年補助60 元，個人繳納10 元。 （三）本轄區(qū)內(nèi)全日制在校大學生籌集標準為每人每年90 元，其中個人繳納20 元，財政補助70 元。 各縣（市）、區(qū)可根據(jù)自身財力調(diào)整補貼標準，補貼標準不低于本標準。 第三章參保程序和繳費辦法 第九條參保登記： （一）市教育部門組織直屬學校（中學、中等職業(yè)技術(shù)學校、幼兒園、技校等）學生參保繳費。其他市屬學校學生由學校組織參保繳費。 （二）大專院校組織本院校學生參保繳費。 （三）縣（市）、區(qū)教育部門組織所屬中小學校學生參保繳費。 （四）城鎮(zhèn)居民以家庭為單位，持戶口簿、身份證等材料到戶籍所在地社區(qū)、街道辦事處或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府勞動保障工作機構(gòu)申報登記。已參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的，以及通過學校統(tǒng)一參保的，應(yīng)提供參保證明，不再由家庭申報登記。 第九條參保審核： （一）社區(qū)、街道辦事處或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府勞動保障工作機構(gòu)應(yīng)在申報登記后5 個工作日內(nèi)完成初審，并報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。 （二）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)收到資料后，應(yīng)當在5 個工作日內(nèi)完成復審。對不符合參保條件的，應(yīng)當說明理由。 （三）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)審核結(jié)果，編制《 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費征繳計劃表》 ，制作醫(yī)療保險證卡。 第十條醫(yī)療保險費個人部分繳納辦法： （一）經(jīng)審核符合參保條件的城鎮(zhèn)居民，應(yīng)持社區(qū)、街道辦事處或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府勞動保障工作機構(gòu)出具的《 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險繳費通知單》 ，到指定銀行網(wǎng)點繳納本年度內(nèi)的醫(yī)療保險費（個人部分）。中小學生和大專院校在校學生的醫(yī)療保險費由所在學校代收后到指定銀行網(wǎng)點繳納。 （二）參保居民在繳納醫(yī)療保險費（個人部分）后，憑銀行蓋章的繳費通知單到參保登記的社區(qū)、街道辦事處或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府勞動保障工作機構(gòu)記帳。 城市低保對象、重度殘疾的學生和兒童、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60 周歲以上的老年人參保繳費后，財政補助個人繳費部分由民政部門按規(guī)定核準后發(fā)放到戶。 第十一條參保登記、繳費時間： （一）城鎮(zhèn)居民應(yīng)于每年9 月1 日至12 月31 日進行申報登記，繳納下一年度的醫(yī)療保險費。 （二）城鎮(zhèn)居民應(yīng)連續(xù)參保，按時繳費。2008 年12 月31 日前參保的，2009 年1 月1 日起開始享受醫(yī)療保險待遇；2009 年1 月1 日后參保的，3 個月后方可享受醫(yī)療保險待遇，當年報銷標準降低5 % ，以后每年依此辦理。未按時繳費的，視為中斷參保，再次參保的，應(yīng)補繳中斷期間的醫(yī)療保險費，3 個月后方可享受醫(yī)療保險待遇，當年報銷比例降低5 ％。中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。 （三）城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保滿3 年后，報銷比例提高5 ％。第十二條參加居民醫(yī)保的人員轉(zhuǎn)入?yún)⒓映擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)靈活從業(yè)人員基本醫(yī)療保險，其參加居民醫(yī)保的年限不計作繳費年限。 第四章基本醫(yī)療保險待遇 第十三條居民醫(yī)保基金分為統(tǒng)籌（住院）基金和門診帳戶，經(jīng)辦機構(gòu)按照每人每年20 元的標準，為參保居民建立門診帳戶，委托參保居民戶籍所在地定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理，以學校為單位參保的，可委托學校醫(yī)療機構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理。主要用于參保居民門診醫(yī)療補助。 第十四條設(shè)定城鎮(zhèn)居民統(tǒng)籌基金支付起付標準和最高支付限額。參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，起付標準以下的由個人負擔。 參保居民住院起付標準為：鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)200 元，縣級定點醫(yī)療機構(gòu)400 元，市級定點醫(yī)療機構(gòu)600 元，異地轉(zhuǎn)診600 元。 一個年度內(nèi)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為30000 元。參保居民在不同級別定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在起付標準以上最高支付限額以下，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例為：鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付60 % ；縣級定點醫(yī)療機構(gòu)，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付55 % ；市級定點醫(yī)療機構(gòu)，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付50 ％。經(jīng)批準轉(zhuǎn)診到異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付45 ％。 第十五條參保居民經(jīng)鑒定符合條件的惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全的血液透析治療、異體器官移植抗排異治療的門診醫(yī)療費用，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付50 ％。一個年度內(nèi)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付門診重病和住院費用合計金額，不超過年度最高支付限額。 第十六條居民醫(yī)保年度計算為每年1 月1 日至12 月31 日。跨年度住院的，按一次住院計算。執(zhí)行出院結(jié)算時的起付標準、報銷比例和最高支付限額。 第十七條參保居民符合國家計劃生育政策發(fā)生的生育醫(yī)療費用，納入居民醫(yī)保基金支付范圍。 第十八條參保居民異地轉(zhuǎn)診、門診規(guī)定病種、生育醫(yī)療費用報銷等配套管理辦法，由市勞動保障行政部門另行制定。第十九條居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付的費用范圍按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 第五章就醫(yī)程序 第二十條參保居民因病到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，經(jīng)診斷確需住院治療的，應(yīng)持本人身份證、醫(yī)保證和住院證，到醫(yī)院醫(yī)保辦公室辦理住院相關(guān)手續(xù)。 第二十一條參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，個人負擔部分，由個人用現(xiàn)金支付；居民醫(yī)保基金支付部分，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。 第二十二條參保居民所患疾病在本統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)院不能確診或無條件治療，需要轉(zhuǎn)往外地就診的，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診辦法執(zhí)行。出院后30 日內(nèi)攜帶醫(yī)保證、費用清單、病歷復印件、有效收據(jù)、出院證明等材料，報本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在30 日內(nèi)審結(jié)完畢。 第二十三條在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的急診住院醫(yī)療費用，符合規(guī)定的，按外轉(zhuǎn)定點醫(yī)療機構(gòu)標準支付，但必須在7 日內(nèi)向本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，原則上病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)治療。 第六章醫(yī)療服務(wù)管理和費用結(jié)算 第二十四條居民醫(yī)保實行定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理，其資格由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門認定并公布。 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在獲得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)，確定定點機構(gòu)并與之簽訂協(xié)議，明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù)。 第二十五條居民醫(yī)保的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。兒童用藥按照居民醫(yī)保兒童用藥規(guī)定執(zhí)行。 第二十六條定點醫(yī)療機構(gòu)由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的費用，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核，符合居民醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用，按照定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的約定每月與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算一次。并參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行年度考核。 第七章基金管理與監(jiān)督 第二十七條市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和各縣（市）、區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)參保居民繳費情況，向同級財政部門申請財政補助資金。 市財政部門及時匯總后，向省財政部門申請中央及省補助資金，并及時將補助資金撥入各統(tǒng)籌地區(qū)居民醫(yī)保基金財政專戶。居民醫(yī)保財政補助資金，由市、縣（市）區(qū)政府列入財政預算。第二十八條居民醫(yī)保基金的銀行計息辦法按照《 國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》 （國發(fā)〔 1998 〕 44 號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。基金利息收入并入居民醫(yī)保基金。 第二十九條居民醫(yī)保基金納入社會保障基金財政專戶，單獨建帳，實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位或個人不得擠占挪用。 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要嚴格執(zhí)行社會保險基金管理的各項制度。財政和勞動保障行政部門要加強對居民醫(yī)保基金的監(jiān)督管理，審計部門要對居民醫(yī)保基金的收支和管理情況進行審計。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要定期向勞動保障行政部門、財政部門和社會保險基金監(jiān)督部門報告居民醫(yī)保基金的籌集、管理和使用情況，及時反映存在的問題并提出解決辦法。 第三十條勞動保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、拘私舞弊、玩忽職守，造成居民醫(yī)保基金損失的，應(yīng)依法予以追回；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構(gòu)成犯罪的，給予行政處分。 第三十一條參保居民弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫(yī)療保險基金的，應(yīng)依法追回所發(fā)生的費用，并暫停其醫(yī)療保險待遇；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。 第八章城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險 第三十二條凡參加居民醫(yī)保人員，應(yīng)參加城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險（以下簡稱居民補充醫(yī)保）。以解決超過居民醫(yī)保最高支付限額以上的醫(yī)療費用。 第三十三條居民補充醫(yī)保費繳納標準為18 周歲以上城鎮(zhèn)居民每人每年30 元，不滿18 周歲的城鎮(zhèn)居民和在校大學生每人每年20 元。年度居民補充醫(yī)保的最高支付限額為2 萬元。一11 一 第三十四條參保居民在年度內(nèi)，超過居民醫(yī)保最高支付限額以上的醫(yī)療費用，由居民補充醫(yī)保基金支付。支付比例與居民醫(yī)保相同。 第三十五條居民補充醫(yī)保的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)標準、及醫(yī)療服務(wù)管理等均按居民醫(yī)保的規(guī)定執(zhí)行。 第九章附則 第三十六條市勞動保障行政部門可根據(jù)基金運行情況，對居民醫(yī)保基金籌集標準、地方財政補助標準、居民醫(yī)保基金起付標準、最高支付限額和支付比例等提出調(diào)整意見，報市政府批準后執(zhí)行。 第三十七條為減少基金支付風險，保障參保居民按時、足額享受醫(yī)保待遇，提高保障能力，建立全市居民醫(yī)保基金調(diào)劑制度，調(diào)劑金按當年基金籌集總額的3 ％提取。具體管理使用辦法由市勞動保障行政部門另行制定。 第三十八條本辦法由市居民醫(yī)保領(lǐng)導小組辦公室負責解釋。 第三十九條各縣（市）、區(qū)可根據(jù)本辦法制定《 實施細則》 。第四十條本辦法自發(fā)布之日起實施。原《 平頂山市人民政府關(guān)于印發(fā)（平頂山市城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療管理辦法＞的通知》 （平政〔 2007 〕 53 號）同時廢止。