[案情]

2003年12月中旬，曾某及妻夏某與某保險公司業務員胡某等人一起吃飯時，曾向胡提出原來投保的人身意外傷害險已經到期，想重新投保，并當即交給胡300元現金。飯后胡某到保險公司領取了三份人身意外傷害綜合保險的保單，交給曾某簽名后拿回公司蓋章，這三份保險單的簽單日期為 2003年12月21日，每份保費100元，保額30000元。該保險條款第十三條“釋義”中就意外傷害明確為：外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件，第四條“責任免除”中規定了十三種情形造成發生保險事故的，保險公司不負給付保險金責任。辦好投保手續后胡某電話通知曾某來領保單，曾某稱正在外地出差過幾天來領。12月26日晚，曾某被人發現在辦公室內死亡。公安局法醫經過對尸體外表檢查排除他殺，在征求家屬意見是否需要做尸檢時，曾某妻子夏某出具書面報告認為曾某屬正常死亡不需解剖。12月28日曾某遺體被火化。12月30日，夏某在清理遺物時，發現曾某2002年投保的人身意外傷害保險單，隨即找到胡某，從胡手中拿到了2003年投保的三份保險單。隨后，曾某的弟弟口頭向保險公司告知了曾某死亡一事并提出理賠申請。此后夏某在派出所申報曾某死亡銷戶時，死亡登記表上登記的死亡原因為病故。2004年1月15日，夏某書面申請理賠，4月20日，保險公司以夏某未提供曾某死亡原因證據材料為由拒絕理賠。

[裁判要點]

一審審理過程及裁判理由

2004年8月10日，曾某的父、母、妻、子向法院提起訴訟，要求保險公司賠付保險金90000元。并提交了關于保險合同成立、被保險人死亡且遺體已火化、原告與被保險人的身份關系及被告拒絕理賠等事實的證據。而被告答辯稱，因原告方未提供被保險人曾某意外死亡的有效證據，根據有關保險條款，被告可拒付保險金。要求駁回原告的訴訟請求。

一審經過公開開庭審理認為，保險合同合法有效，保險金應由曾某的法定繼承人享有。曾某死亡后，因未對其尸體做尸檢，導致死亡原因無法查清，但該結果并非原告得知曾某投保的事實后故意造成的，原告對此不應承擔責任。因被告未能舉證證明就保險合同中的免責條款在曾某投保時向其履行了明確說明義務，致免責條款無效，故被告拒付保險金沒有理由，原告的訴訟請求應該支持，遂判決被告保險公司支付保險金90000元。

二審審理過程及裁判理由

一審宣判后，被告保險公司不服，提出上訴，理由為：一、證據滅失的責任和后果應由被上訴人承擔。二、被上訴人以病故向派出所申報注銷戶口。三、上訴人以被上訴人未提供意外傷害證據而拒賠，不涉及責任免除。

被上訴人則辯稱：一、被上訴人是在不知曾某投保，且經公安機關同意的情況下作出不予尸檢的決定。二、上訴人推定曾某系非意外傷害死亡，沒有根據。

二審庭審中，上訴人保險公司業務員胡某出庭證實其就人身意外傷害保險的免責條款向曾某作了明確說明，曾某以前投保過該險種，知道該保險條款的內容。

二審經過公開開庭審理認為，曾某在保險公司業務員通知其領取保單后未及時領取，致使其生前未能拿到保單，責任應由曾某自負。被上訴人明知曾某交納了人身意外傷害保險費，在曾某死亡后，卻要求不做尸檢，并將尸體火化，導致死亡原因無法查清的責任和后果應由原告承擔。現被上訴人以曾某系意外傷害死亡向被告申請理賠，被上訴人應對曾某的死因承擔舉證責任。雖然上訴人提供了公安機關出具的證明，以證實曾某因意外死亡銷戶，但事后該公安機關又出具了“因意外死亡”純屬工作人員筆誤的證明，因此上訴人出具的該份證明不能作為本案證據使用。被上訴人以曾某系意外傷害死亡要求上訴人支付保險金，沒有依據，因此其訴訟請求不能支持。至于免責條款，由于曾某是續保，可見其作為投保人對包括責任免除條款在內的保險條款的內容是清楚明確的，且保險公司業務員亦履行了明確說明義務，原審法院以免責條款無效為由判決上訴人承擔責任不妥。因此判決撤銷一審判決，駁回被上訴人的訴訟請求。

[點評]

本案一、二審裁判結果截然相反。筆者認同一審裁判結果。主要理由如下：

本案的爭議焦點有兩個，一是原告是否應該承擔曾某死亡原因的舉證責任，二是免責條款是否發生效力。

要解決第一個爭議焦點，原告是否應該承擔曾某死亡原因的舉證責任，首先應該明了保險賠償中的舉證責任，確定受益人與保險人之間的責任分配。本案中，由于原、被告雙方對于保險合同的成立、被保險人已死亡及原告與被保險人之間的身份關系沒有爭議，因此在此筆者主要分析確認保險事故的性質、原因等證據的舉證責任分配。

《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第2條規定：“當事人對自己提出的訴訟請求所依據的事實或者反駁對方訴訟請求所依據的事實有責任提供證據加以證明。”這便是通常說的誰主張誰舉證的要求。從這點看，與保險法的規定并不沖突。但保險法作為民商法的特殊法，有其自身的獨特之處，在保險理賠實務中并不能一概而論。除了要把握上述總的原則外，還應注意的是保險條款中關于保險責任與除外責任的表述方法。保險實務慣例一般認為，如果保險條款的保險責任采用“一切險減去除外責任”方式，而且不保事項很明確，即承保列明除外責任的一切意外的損失，則被保險人只須初步證明其損失屬于某種意外即可，勿需證明具體是由什么風險引致。如果保險條款關于保險責任采用的是“列明風險”方式，同時列明除外責任，在保險索賠時，被保險人須首先證明其遭受的損失屬于某項列明風險，在被保險人完成初步舉證后，保險人必須通過舉證證明該項損失屬于某項除外責任來拒賠。本案訴爭的保險合同為人身意外傷害綜合保險，該保險條款中將意外傷害界定為：外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。應該說，這一界定是對意外傷害所出概括性的解釋，但還是比較抽象、籠統，保險條款中沒有也不可能將所有意外傷害的情形一一列舉，而保險條款的第四條“責任免除”規定的不保事項非常明確。在該條款中規定了保險人不負給付保險金責任的情形，包括投保人、受益人的故意殺害、傷害，被保險人犯罪，被保險人自殺、自傷、醉酒、吸毒，疾病造成，被保險人從事高危作業或高危運動，及戰爭、暴亂、核爆炸等不可預見災難，多達十三種。筆者認為，該人身意外傷害綜合險實際采用的是“一切險減去除外責任”方式，因此受益人只須初步證明保險事故屬于意外，而無須證明究竟是哪一種意外情形。保險人若認為不負賠付責任，則保險人應舉證證明保險事故屬于除外責任確定的情形。

《保險法》第23條規定：“保險事故發生后，依照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料。保險人依照保險合同的約定，認為有關的證明和資料不完整的，應當通知投保人、被保險人或者受益人補充提供有關的證明和資料。” 保險法的規定正是將民事訴訟程序中的規則運用于保險賠償的一種表現。雖然舉證責任的第一任務仍由請求方完成，即被保險人或受益人完成。但其規定了一個限度，即“其所能提供的”。這正是考慮到了被保險方可能遇到的舉證方面的種種困難。我們注意到保險法第23條只規定：保險人依照保險合同的約定，認為有關的證明和資料不完整的，應當通知投保人、被保險人或者受益人補充提供有關的證明和資料。但對于保險人所要求的證明和資料無法提供的情況應如何處理沒有規定，換句話說，就是對受益人窮盡其所能仍然無法完成的舉證部分如何處理沒有規定。筆者認為，在這種情況下首先要考慮被保險人無法取得相關證據的原因是主觀的還是客觀的。如果是因受益人主觀原因造成的，那么受益人應承擔舉證不能的后果，如果確因客觀原因所致，則法官需要做的就包括以下兩點：一種是能否就無法證明的事實的舉證義務再一次依其自己的判斷在被保險方與保險方進行二次分配；另一種是如果雙方確實均無法舉出進一步證據的情況下，如何就現有證據進行判斷。在本案中，原告雖在曾某交給胡某300元保費時在場，但因為當時沒有也不可能立即簽發保險單，保險合同并未成立，且交錢時間與曾某死亡時間僅相隔數天，曾某所留遺物中又未見保單，故不能據此認定原告就應當知道曾某已投保成功的事實。原告并非在明知曾某投保的情況下故意不做尸檢，況且在公安機關已經排除他殺的情況下原告不再要求做尸檢也不違反一般常理。因此原告主觀上沒有過錯，不應承擔死因無法查明的后果。

下面我們再來看一個與本案十分相似的案例：被保險人齊某1999年8月投保旅游人身意外傷害保險，1999年9月在香港因傷住院，搶救無效而死。齊某是意外、自殺還是他殺，出險原因不明。受益人以齊某系意外死亡為由向保險公司索賠，保險公司拒付，理由之一是“齊某之死是否屬于意外，沒有有效的法律證明文件。”該案經二審判決，保險公司敗訴，其應當承擔保險責任。這一案例是保險糾紛中非常有代表意義的案例。讓我們分析一下審理此案法官的自由心證過程：保險受益方已盡其所能證明了保險事故的性質，原因無法證明。其已完成舉證責任。關于保險事故原因的舉證責任由此轉移給保險人。同時，保險人主張是除外責任，也負有對其主張負有舉證的責任，即證明保險事故的原因是除外責任中列明的原因。保險人無法證明，則其主張不予支持。筆者同意法官的判斷。

綜上，筆者認為，在本案中原告已盡其所能提供了其所能提供的所有證據，已經完成了舉證責任，在被告沒有證據證明被保險人死亡的原因屬于免責條款規定的情形的情況下，原告的主張應該支持。

關于第二個爭議焦點免責條款是否有效，《保險法》第十八條規定：“保險合同中規定有關于保險人責任免除條款的，該條款在訂立保險合同時應當向投保人明確說明，未明確說明的，該免責條款不產生效力”。由于我國的保險合同通常采用書面的格式化條款，格式化條款由保險人一方提出，投保人只能概括地表示接受而與保險人訂立保險合同。因此保險人在訂立保險合同過程中處于優勢地位，同時因保險人有較豐富的實踐經驗，可能事先擬訂一些不利于被保險人的格式條款，為保護不特定多數投保人的利益，相關法律規定要求保險人對保險合同條款有說明的義務，特別是保險合同中規定有關保險人免除責任條款的，保險人應當向投保人明確說明。筆者認為，本條的立法本意在于強化作為保險合同中處于強勢一方的保險人的義務，從而更好地保護處于弱勢一方的投保人的利益。《保險法》第十八條的規定很明確，即免責條款是否產生效力，以保險人是否履行了明確說明義務為前提，如果作了明確說明則免責條款產生效力，反之則不產生效力，對投保人沒有約束力。那么如何理解“明確說明”呢？2000年1月21日最高法院法研 [2000] 5號批復對保險法第18條規定的“明確說明”所進行的解釋是指保險人在與投保人簽訂保險合同之前或者簽訂保險合同之時，對于保險合同中所約定的免責條款，除了在保險單上提示投保人注意外，還應當對有關免責條款的概念、內容及其法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人或其代理人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實含義和法律后果。如若發生糾紛，保險人應當對于自己已經履行了明確說明義務負有舉證責任，否則要承擔因其舉證不能的敗訴后果，投保人對此不負舉證責任。具體的舉證形式可以有以下幾種：投保人承認；保險人口頭就免責條款向投保人做“明確說明”的筆錄、音像資料；保險人向投保人所做的書面的“明確說明”并經投保人核對后簽名的書面材料等。

那么在本案中被告是否完成了關于履行明確說明義務的舉證責任呢？顯然沒有。由于投保人已死亡，因此不可能會有投保人承認，而被告也沒有提供關于向投保人明確說明的書證或者是視聽資料，雖然庭審中證人胡某出庭作證證明曾就免責條款向投保人作了明確說明，但胡某系被告公司的業務員，與被告之間存在利害關系，且曾某已死亡，該證言沒有其他旁證予以佐證，不足以采信。盡管曾某是續保，對于免責條款的內容可能清楚，但這也僅只是推測。而根據《保險法》第十八條的規定，保險人必須履行明確說明義務，免責條款才產生效力，那么被告在曾某第一次投保時是否向其明確說明了呢，顯然被告沒有提供證據予以證明。因此在本案中被告沒有提供充分證據證明已履行明確說明義務，免責條款不產生效力，在被保險人死亡的情況下，被告應該支付保險金。

［ 作者：周源轉貼自：本站原創zhanghei ］